4. SAĞLIK HARCAMALARININ FİNANSMANI

Sağlık hizmetlerinin insanların yaşam kalitesi üzerinde meydana getirdiği olumlu etkinin yayılması sonucu sağlık hizmetlerine ve onun tamamlayıcısı ürünlere olan talepte artış ortaya çıkmıştır. Sağlık hizmetlerine artan talebin sonucunda, arz cephesinin bu duruma vereceği cevap ve finansman sorunu karşımıza çıkacaktır. Geleneksel anlamda sağlık hizmetleri maliyetli hizmetlerdendir. Bunun yanında bilgi çağı ve yeni geliştirilen teknolojilerin yoğun kullanımı ile tıp alanında sağlanan ilerlemenin ortaya çıkardığı maliyetler sonucu sağlık hizmetlerinin maliyetleri azımsanamayacak ölçüde artış göstermektedir. Kaynakların sınırlı olduğu varsayımı altında, özellikle sağlık hizmeti sunumunu kamusal bir sosyal politika sorumluluğu olarak gören ülkeler eldeki kaynakların kullanımı ve tahsisi noktasında etkinliğin sağlanması hususunda hassas davranacaklardır. Sağlık hizmetlerinin üretilmesi ve sunumu noktasında kaynak dağılımında ve tahsiste etkinliğin sağlanması, bu hizmetlere yapılan harcamaların finansmanının tartışılması ve nihayete erdirilmesine yönelik bilimsel çözüm iktisat teorisi ile verilebilir. Sağlık harcamalarının kamu eliyle vergilerle mi finanse edileceği yoksa bireyler tarafından mı karşılanacağı tartışması oldukça güncel bir başlıktır. Kamunun sunduğu sağlık hizmetlerinin finansmanı iki kaynaktan karşılanır. İlki, bireylerin ödediği sigorta primleri ile finansmandır. İkincisi ise sosyal devlet anlayışı gereği sigorta primlerinin yetersiz kaldığı ve sigorta ödeyemeyenlerin masraflarını karşılamak amacıyla kamu bütçesinden vergi gelirleri ile yapılan katkı ödemeleri ile gerçekleşen finansmandır. Bu durum literatürde genel olarak Bismarck yöntemi olarak bilinmektedir. Bunun yanında harcamaların tümüyle kamunun bütçesinden vergi gelirleri ile karşılandığı yöntemde mevcuttur. Tüm harcamaların vergilerle kamu bütçesinden karşılanması Beveridge modeli olarak literatürde anılır. Özel sektör tarafından sunulan sağlık hizmetleri ise yine bireyler tarafından ödenen özel sağlık sigortalarından ya da bireylerin bizzat kendi bütçelerinden yani ceplerinden finanse edilir (Özer ve Şantaş, 2012:100). Sağlık harcamalarının finansmanında optimizasyonun sağlanması finanse eden açısından önemlidir. Sağlık harcamalarının ister kamu tarafından oluşturulan kamu sigorta sistemi ister özel sektör sigorta sisteminden finansmanı sağlansın, sigortanın geniş kapsamlı olması sağlık hizmetlerine olan talebin etkinliğini bozacaktır. Bu durum, sağlık harcamalarında sigortanın kötüye kullanılması sonucu finansman sorununa neden olacaktır (Pauly, 1986: 629). Bu noktada sağlık sigortalarının, sağlık harcamalarının hangilerini karşılayacağı ve destek ilaçların karşılanma kapsamının belirlenmesi sorununu ortaya çıkarmaktadır. Sağlık hizmetleri sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması bir reform önerisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu önerinin temel çıkış noktası, kaliteli sağlık hizmetinin en uygun fiyatla alınmasını sağlamaktır. Bunun yolu ise sağlık hizmeti sunumu yapan kuruluşların sayısını artırmak olduğu düşünülmektedir. Sağlık hizmeti talep eden bireyler bir bütün halinde tek bir alıcı olarak piyasanın bir tarafında dururken, sağlık hizmet sunumu yapanların sayısındaki artış arz edenler arasındaki rekabeti artıracak bu hizmetlerin fiyatlarında düşüş neden olacaktır (Günaydın, 2016:345).  Burada dikkat edilmesi gereken husus, sağlık hizmetlerinin finansmanını yapan ile sunumunu yapanın tamamen birbirinden ayrıldığı varsayımına dayanmaktadır. Sağlık harcamalarının finansmanı noktasında özel sektör tarafından sunulan sigortaların ağırlıklarının artırılması kamunun üzerindeki finansmanın yükünü azaltacaktır. Ancak bu noktada asimetrik bilgi problemi bir eleştiri olarak ortaya çıkmaktadır. Asimetrik bilgi probleminin bir sonucu olarak ters seçim ve ahlaki tehlike sorunu ile karşı karşıya kalınacaktır. Sigorta edilecek bireyler sağlık durumları ve muhtemel sağlık problemleri hakkında sigorta şirketlerinden daha fazla bilgiye sahip olmalarından ötürü piyasada etkinsiz sonuçlar ortaya çıkacaktır. Nitekim sigorta şirketleri de riskli gördükleri bireyleri sigortalamak istemeyeceklerdir (Neudeck ve Podczeck, 1996:388). Bunun yanında bireylerin sigorta şirketleri ile anlaşma yaparak poliçe sahibi olduklarında ahlaki normlara aykırı olarak dikkatsiz davranabilirler. Yani sigorta poliçe sahibi olanlar sağlıklarını korumaya özen göstermez ve özen yükümlülüklerine uymazlar. Bu durum da yine piyasa mekanizmasında bozulmaya neden olacaktır.

5. SAĞLIK HİZMETLERİNDE KAMUSAL SUNUMDAN ÖZEL SEKTÖR SUNUMUNA: REGÜLASYON SÜRECİ

Sağlık hizmetlerinin maliyetli olması ve bu maliyetin günümüzde giderek daha da artması sonucunda ülkelerin uyguladığı sağlık politikalarında ciddi değişimler yaşanmaktadır. Bu noktada farklı ülke örneklemlerinde farklı boyutlarda olmak üzere sağlık hizmetleri sunumunun kamu ve özel sektör arasındaki paylaşım oranlarında ciddi değişmeler meydana gelmiştir (Yaşar ve Uğurluoğlu, 2010:6). Kamu sektöründen özel sektör sunumuna geçişin düşünüldüğü ülkelerin gelişmiş ülkeler olması gereklidir. Gelişmişlik ele alınırken sadece yüksek gelir değil bunun yanında eğitim seviyesi, sosyal, insani ve kültürel değerler düzeyi de kastedilmektedir. Aksi takdirde evrensel insan hakları gereği sağlık hizmetlerine erişimde sıkıntılar ortaya çıkacaktır. Sağlık alanında dünya çapında ortaya çıkan küresel reform çalışmalarının ana teması, kamunun sağlık sektöründeki rolünün hizmetin sağlayıcısı olmaktan ziyade bu alanda düzenleyici ve denetleyici olma rolüne kaymaktadır (Özmen,  2015:169). Kamunun denetleyici ve düzenleyici olarak sağlık sektöründe bulunması önemlidir. Herhangi bir piyasada, kamunun denetleyici ve düzenleyici olarak aldığı aksiyonlar regülasyonlar olarak anılmaktadır. Regülasyonları üç değişken üzerinden değerlendirebiliriz: Fiyat, miktar ve kalite. Basitçe fiyatların bir regüle edici düzenlemeye tabi tutulmasının sonucunda piyasada sunulan sağlık hizmetlerinin insani ölçülerde sunulmasında bozulmalar meydana gelecektir (Wedig, 1993:365). Kamunun sağlık sektöründe regüle edici olarak regülasyonlar uygulamasındaki temel amaç fiyat mekanizmasındaki bozulmaları önlemek ve kaliteli hizmet sunumunu sağlamaktır. Çünkü regülasyonların birincil amacı kamusal yararıdır. Bu amaçla, regüle edici sürecin baştan aşağı dikkatle dizayn edilmesi, regülasyon uygulamaların başarıya ulaması için önem arz etmektedir. Regülasyon uygulamaları, kamu otoritesi adına yetki devri ile görev yapacak kurum ve kurulların yapacağı denetleme ve düzenleme faaliyetlerinin tamamıdır. Regülasyonları kamu adına yapacak kurum ve kurullar, bağımsız idari otoriteler olarak anılmaktadır (Yardımcı, 2023:133-135). Ancak sağlık alanında denetleyici ve düzenleyici manada faaliyet gösteren yani regülasyon uygulamalarını yürüten kurum sağlıkla ilgili bakanlık veya o düzeyindeki kurumlardır. Sağlık hizmetlerinin sunumu eskiden talep temelli iken artık günümüzde talep temellinin yanında arz temelli sunum da yaygın olarak görülmektedir. Bu noktaya talep mi arzı yaratır yoksa arz mı talebi yaratır perspektifinden bakılabilir. Genellikle insanlar tedavi olmak amaçlı sağlık hizmeti talep ederken artık günümüz koşullarında örneğin estetik amaçlı tedavilerin arzı ve yayılması ile bu arz edilen hizmet talep yaratmaktadır. Bu açıdan bakıldığında sağlık ürünlerinin pazarlanmasına yönelik çalışma yapan araştırmacıların sayılarında artış yaşanacağı aşikârdır. Ancak hukuk gibi sağlık alanında pazarlama faaliyetleri yapılmasının önünde hukuki ve etik bir takım engeller bulunmaktadır. Dolayısıyla bu hususa ilişkin bir çözüm önerisi de yine regülasyonlar vasıtasıyla geliştirilebilir.